高考-公共衛生師衛生行政與管理111 年第 26 題單選題
依據被保險人需求,事先決定當年度給醫療提供者之費用,屬於何種支付制度?
A論量計酬
B論質計酬
C論人計酬正確答案
D論病例計酬
C正確答案
論人計酬:依被保險人人數預先決定年度總費用,給付與人頭綁定。
為什麼答案是 C
論人計酬(Capitation)依登錄被保險人人數,事先決定每人定額乘以人數之年度總費用,由醫療提供者負責該群人之醫療,風險轉嫁給提供者。
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完整詳解
Pro · 無限重點 論人計酬:依被保險人人數預先決定年度總費用,給付與人頭綁定。
看到「事先決定」「依人數」→ 直接選論人計酬(Capitation)。
逐選項分析
A✕
論量計酬(FFS)是依實際服務「量」事後計費,做越多領越多,無法事先決定總額,且易誘發過度醫療。
B✕
論質計酬(P4P)依醫療品質指標達成度給付獎勵金,重點在「品質」而非事先固定總額。
C✓ 正確
論人計酬(Capitation)依登錄被保險人人數,事先決定每人定額乘以人數之年度總費用,由醫療提供者負責該群人之醫療,風險轉嫁給提供者。
D✕ 陷阱
論病例計酬(Case Payment, 如 DRGs)是依「每一病例/診斷」給付定額,針對個別住院案件而非年度全體被保險人費用。
五大支付制度比較
| 制度 | 計價單位 | 時點 | 風險承擔 |
|---|
| 論量計酬 FFS | 每項服務 | 事後 | 保險人 |
| 論病例計酬 DRGs | 每病例 | 事前定額 | 提供者(部分) |
| 論日計酬 | 每住院日 | 事後 | 保險人 |
| 論人計酬 Capitation | 每人/年 | 事前總額 | 提供者(高) |
| 論質計酬 P4P | 品質指標 | 事後獎勵 | 混合 |
「論人」與「論病例」都屬事前預付制,最易混淆。關鍵字在題幹的「被保險人」(=人頭,還沒生病也算)→ 論人計酬;若是「病例」(已就醫診斷)→ 論病例計酬。記住:Capitation 綁人頭,DRGs 綁病例。