保險代理經紀公證人普通考試-人身保險代理人人身保險實務概要111 年第 38 題單選題
對於醫療健康保險的敘述,下列何者正確?①醫療健康保險給付可分為「實支實付型」及「日額給付型」醫療健康保險。購買目的是在於填補損失,因此「日額給付型」醫療健康保險單較符合保險的功能 ②假設醫療健康保險屬於1年期醫療險附約,因依實際經驗損失率超出預期達到調整保費標準,而重新訂定新的調漲費率收費。保單條款規範「保險契約續保時,按續保生效當時依規定陳報主管機關之費率及被保險人年齡重新計算保險費,但不得針對個別被保險人身體狀況調整之。」因此保險公司是可以依據條款調漲,反映在保險費率 ③醫療健康保險之保險條款約定「本契約保險期間為1年,保險期間屆滿時,要保人得交付續保保險費,以逐年使本契約繼續有效,本公司不得拒絕續保。」此時保險公司不能以未來身體狀況條件變差拒絕續保 ④終身醫療健康保險,採用平準保險費率,雖然目前的保險費率是固定的,但契約條款裡面還是有保險公司可以定期調整費率的條款,若保險公司依實際經驗損失率達到調整保費之標準時,還是能調整續期保費
D正確答案
醫療險①錯在日額型才符合損失填補(應為實支實付);②③④皆正確,續保費率可依經驗損失率調整但不得針對個人。
為什麼答案是 D
②續保時可依整體經驗損失率調整費率,但不得針對個別被保險人身體狀況加費;③保證續保條款下,保險公司不得以身體變差拒保;④終身醫療雖採平準費率,條款仍保留依經驗損失率調整之權利,三者皆正確。
載入中…
完整詳解
Pro · 無限重點 醫療險①錯在日額型才符合損失填補(應為實支實付);②③④皆正確,續保費率可依經驗損失率調整但不得針對個人。
看到「日額給付型較符合填補損失」立刻刪,填補損失=實支實付,①一錯就選D。
逐選項分析
A✕ 陷阱
①敘述顛倒:填補實際醫療損失的是「實支實付型」,日額型是按住院天數定額給付,與實際花費無關,不符損失填補原則。②正確但搭配錯誤的①,整組錯。
B✕
③④雖正確,但遺漏②。②所述一年期附約依經驗損失率調整費率是業界實務與主管機關核備條款允許的,不可漏選。
C✕ 陷阱
誤把①納入。①錯誤已如前述,日額型並非填補損失功能之代表;③④敘述則皆符合保證續保條款與平準費率下仍可調整續期保費之實務。
D✓ 正確
②續保時可依整體經驗損失率調整費率,但不得針對個別被保險人身體狀況加費;③保證續保條款下,保險公司不得以身體變差拒保;④終身醫療雖採平準費率,條款仍保留依經驗損失率調整之權利,三者皆正確。
醫療健康保險給付型態比較
| 類型 | 給付方式 | 是否符合損失填補 | 特性 |
|---|
| 實支實付型 | 依實際醫療收據理賠 | ✅ 符合 | 有上限,超過自付 |
| 日額給付型 | 按住院天數定額給付 | ❌ 不符 | 與實際花費無關,可累積多家 |
| 手術定額型 | 按手術項目定額 | ❌ 不符 | 與費用脫鉤 |
①是最經典陷阱——把「填補損失」功能套到「日額給付型」上。考生要牢記:填補損失=實支實付(憑收據);日額型是定額給付,與實際損失無對應關係,反而較接近定額保險性質。