高考-公共衛生師衛生行政與管理110 年第 26 題單選題
下列何種保險支付制度之特性,會造成包括醫療機構或醫師之醫療提供者所需承擔之經濟風險最高(亦即可能賺很多或賠很多)?
A論量計酬
B論人計酬正確答案
C論日計酬
D論病例計酬
B正確答案
論人計酬(Capitation)按人頭包給醫師固定金額,病人多病或少病風險全由提供者承擔,經濟風險最高。
為什麼答案是 B
論人計酬每人每期給付固定金額,不論病人就醫次數多寡。病人健康→賺;病人重病頻繁就醫→賠。所有醫療利用風險全轉嫁給提供者,風險最高。
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完整詳解
Pro · 無限重點 論人計酬(Capitation)按人頭包給醫師固定金額,病人多病或少病風險全由提供者承擔,經濟風險最高。
風險光譜:論量計酬(風險在保險人)→ 論日/論病例 → 論人計酬(風險在提供者,最高)。
逐選項分析
A✕ 陷阱
論量計酬(Fee-for-Service)做多少領多少,風險由保險人承擔,提供者幾乎零風險,還會誘發過度醫療。與題意「風險最高」完全相反。
B✓ 正確
論人計酬每人每期給付固定金額,不論病人就醫次數多寡。病人健康→賺;病人重病頻繁就醫→賠。所有醫療利用風險全轉嫁給提供者,風險最高。
C✕
論日計酬按住院天數給付,僅承擔「每日成本變動」風險,風險中等。提供者可透過延長住院天數調整收入,風險低於論人計酬。
D✕ 陷阱
論病例計酬(如 DRGs)每一病例包裹給付,提供者僅承擔「單一病例內」的成本風險,屬中高風險,但因論病計酬仍以病例數計費,風險仍低於論人計酬。
支付制度風險光譜(由低到高)
| 制度 | 給付基礎 | 提供者風險 | 常見副作用 |
|---|
| 論量計酬 FFS | 每項服務 | 最低 | 過度醫療 |
| 論日計酬 | 每住院日 | 中低 | 延長住院 |
| 論病例計酬 DRGs | 每一病例 | 中高 | 人球、提早出院 |
| 論人計酬 Capitation | 每人每期 | 最高 | 不足醫療、挑病人 |
| 總額支付 | 總預算上限 | 集體最高 | 稀釋點值 |
考生易誤選 D(論病例計酬),以為 DRGs 最嚴格。但 DRGs 只承擔單一病例成本風險,論人計酬卻要概括承受整個人群所有醫療利用的風險,風險遠高於 DRGs。記住:給付單位越「大、預付、包裹」→ 提供者風險越高。