專技高考-職能治療師職能治療學概論(包括職能治療之歷史、哲學、角色與功能、理論基礎、倫理與規範、行政管理)107 年第 65 題單選題
有關病歷書寫,下列敘述何者錯誤?
A病歷書寫時應避免使用俚語或完整句子正確答案
B務必記錄個人之專業職稱
C病歷書寫形式會因應特定標準而不同,例如配合Individualized Education Program而有其書寫重點
D病歷書寫應留意英文縮寫是否會造成醫療意涵之誤解
A正確答案
病歷書寫應避免俚語沒錯,但「完整句子」反而是好的書寫方式,不該避免,故A錯誤。
為什麼答案是 A
病歷確實應避免俚語、模糊或非正式用語,但「完整句子」能讓記錄清楚完整、減少誤解,是被鼓勵的,不應被列為避免項目。題目要選「錯誤」敘述,故選A。
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完整詳解
Pro · 無限重點 病歷書寫應避免俚語沒錯,但「完整句子」反而是好的書寫方式,不該避免,故A錯誤。
反向題找錯誤。病歷要清楚易懂,完整句子是優點不是缺點,A把它列為「應避免」就矛盾了。
逐選項分析
A✓ 正確
病歷確實應避免俚語、模糊或非正式用語,但「完整句子」能讓記錄清楚完整、減少誤解,是被鼓勵的,不應被列為避免項目。題目要選「錯誤」敘述,故選A。
B✕
病歷書寫務必註明書寫者的專業職稱(如職能治療師),以利責任歸屬與專業辨識,符合病歷書寫規範,敘述正確。
C✕
病歷書寫形式確實會依不同場域與標準調整,例如配合學校系統的個別化教育計畫(IEP)會有其特定書寫重點與格式,敘述正確。
D✕
英文縮寫若使用不當易造成醫療意涵誤解(如易混淆的縮寫),書寫時應特別留意以維護病人安全,敘述正確。
病歷書寫原則 (Documentation)
| 原則 | 應做 | 應避免 | 目的 |
|---|
| 用語清楚 | 完整句子、專業術語 | 俚語、模糊用語 | 減少誤解 |
| 責任明確 | 註明職稱、簽名 | 匿名記錄 | 責任歸屬 |
| 格式彈性 | 依場域調整(如IEP) | 一成不變 | 符合特定標準 |
| 縮寫謹慎 | 使用公認縮寫 | 易混淆縮寫 | 病人安全 |
A選項把「完整句子」與「俚語」綁在一起列為應避免,但兩者性質相反——俚語不專業該避免,完整句子卻是清楚記錄的優點。考生若沒看清「完整句子」三字,容易誤以為整句都對而錯選。
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