專技高考-職能治療師職能治療學概論(包括職能治療之歷史、哲學、角色與功能、理論基礎、倫理與規範、行政管理)109 年第 56 題單選題
下列何者最不可能出現在出院病歷紀錄之中?
A個案的基本背景資料
B個案過去一個月接受職能治療後的主訴正確答案
C總結個案接受職能治療介入後功能改變的情形
D對於後續追蹤的建議
B正確答案
出院病歷摘要重點在「總結整體療程成果」,而非僅記錄最近一個月的主訴。
為什麼答案是 B
出院摘要應總結「整段療程」的進展與結果,而非僅記錄最近一個月的主訴。主訴屬於每次治療紀錄(progress note)或初評紀錄的內容,不適合作為出院紀錄主體。
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完整詳解
Pro · 無限重點 出院病歷摘要重點在「總結整體療程成果」,而非僅記錄最近一個月的主訴。
看到「過去一個月」就警覺──出院摘要寫的是『整段療程』,不是某段時間的主訴。
逐選項分析
A✕
個案基本資料(姓名、年齡、診斷等)是任何病歷紀錄的基本要件,出院摘要當然必備,便於後續轉介或追蹤。
B✓ 正確
出院摘要應總結「整段療程」的進展與結果,而非僅記錄最近一個月的主訴。主訴屬於每次治療紀錄(progress note)或初評紀錄的內容,不適合作為出院紀錄主體。
C✕
總結個案介入後功能改變情形,正是出院摘要的核心──呈現治療成效、目標達成程度,是 discharge summary 必備內容。
D✕
對後續追蹤、居家活動、轉介或再評估的建議,是出院摘要重要功能之一,幫助個案銜接後續照護。
職能治療不同病歷紀錄重點對照
| 紀錄類型 | 撰寫時機 | 主要內容 | 時間範圍 |
|---|
| 初評紀錄 (Initial Note) | 首次評估後 | 主訴、評估結果、治療計畫 | 現況 |
| 治療進展紀錄 (Progress Note) | 每次或每週治療後 | 主訴、介入內容、當次反應 | 短期(單次/週) |
| 出院摘要 (Discharge Summary) | 結案/出院時 | 整體療效總結、功能變化、後續建議 | 整段療程 |
B 選項用「過去一個月接受職能治療後的主訴」混淆──主訴本身在病歷中很常見,但出院摘要要的是『整段療程的總結』,不是某一個月的主訴片段。考生若忽略時間範圍與紀錄類型的搭配就會誤判。
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