專技高考-護理師基本護理學(包括護理原理、護理技術)與護理行政109 年第 71 題單選題
糖尿病病人住院時訂醫院的素食,但送餐有誤,營養部門進行檢討及改進,下列處理方法何者最不適當?
A應仔細檢討伙食送錯的導因為何
B應找出犯錯者並將他調到其他單位正確答案
C檢討員工的知識技能是否足夠
D加強伙食準備正確性的稽核
B正確答案
品質管理著重系統檢討而非懲處個人,找戰犯調離是最不當的處理方式。
為什麼答案是 B
題目要選「最不適當」者。僅將犯錯者調離單位屬於懲罰個人,未解決系統性問題,違反現代品管「對事不對人」精神,也未進行教育訓練。
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完整詳解
Pro · 無限重點 品質管理著重系統檢討而非懲處個人,找戰犯調離是最不當的處理方式。
反向題找「懲罰個人」選項=答案。品管理念:對事不對人。
逐選項分析
A✕
找出送錯導因(root cause analysis)是品質改善的第一步,屬於正確的處理方式。
B✓ 正確
題目要選「最不適當」者。僅將犯錯者調離單位屬於懲罰個人,未解決系統性問題,違反現代品管「對事不對人」精神,也未進行教育訓練。
C✕
檢討員工知能是否足夠,可評估是否需在職教育,屬於系統性改善,處理方式正確。
D✕
加強稽核機制能建立標準作業流程防止再發生,屬於品質管制正確做法。
護理品質管理核心精神
| 面向 | 正確做法 | 錯誤做法 | 理論依據 |
|---|
| 焦點 | 對事不對人 | 找戰犯懲處 | Deming 品管理論 |
| 方法 | 找系統性導因 | 歸咎個人疏失 | 根本原因分析 RCA |
| 改善 | 教育訓練+稽核 | 調職或處分 | PDCA 循環 |
| 目的 | 預防再發生 | 殺雞儆猴 | 持續品質改善 CQI |
此為反向題,問「最不適當」。B 選項乍看「處理了犯錯者」像是解決問題,實則違反品管核心精神——品質改善重視系統面而非懲處個人,否則員工會隱匿錯誤,反而降低病安文化。
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