專技高考-職能治療師職能治療學概論(包括職能治療之歷史、哲學、角色與功能、理論基礎、倫理與規範、行政管理)107 年第 72 題單選題
有關病歷書寫,下列敘述何者錯誤?
A病歷書寫時應留意到可能之閱讀者的背景
B病歷的可能閱讀者包括保險公司或承辦人員
C病歷的可能閱讀者為醫療人員為主,而不包括法律專業人員正確答案
D病歷書寫時須留意最重要的溝通目的
C正確答案
病歷主要給醫療團隊溝通,但可能被保險、行政、法律專業人員閱讀。
為什麼答案是 C
此為本題錯誤敘述。病歷雖以醫療人員溝通照護為主,但在醫療爭議、訴訟、鑑定、保險爭議或權益主張中,法律專業人員也可能閱讀或使用病歷。
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完整詳解
Pro · 無限重點 病歷主要給醫療團隊溝通,但可能被保險、行政、法律專業人員閱讀。
看到「可能閱讀者」要放大範圍;看到「不包括法律專業人員」就是絕對化陷阱。
逐選項分析
A✕
此敘述正確。病歷不是寫給自己看的,閱讀者可能有醫師、治療師、護理人員、病人本人、保險或法律相關人員,因此用語、結構與紀錄完整性都要考量讀者背景。
B✕
此敘述正確。病歷可能用於保險給付、理賠審查、行政核對或醫療費用審查等情境,所以保險公司或承辦人員可能成為病歷內容的間接閱讀者。
C✓ 正確
此為本題錯誤敘述。病歷雖以醫療人員溝通照護為主,但在醫療爭議、訴訟、鑑定、保險爭議或權益主張中,法律專業人員也可能閱讀或使用病歷。
D✕
此敘述正確。病歷書寫的核心是溝通:讓後續照護者理解個案狀況、治療目標、介入內容、反應與計畫,避免資訊斷裂並支持照護連續性。
病歷書寫的可能閱讀者與重點
| 閱讀者 | 角色 | 書寫重點 | 考試判斷 |
|---|
| 醫療人員 | 主要閱讀者 | 清楚、完整、可接續照護 | 一定包括 |
| 病人或代理人 | 權益與理解 | 避免過度術語、事實清楚 | 可能包括 |
| 保險或行政人員 | 理賠、給付、審查 | 紀錄具體、時間與服務明確 | 可能包括 |
| 法律專業人員 | 爭議、訴訟、鑑定 | 客觀、精確、避免主觀推測 | 不能排除 |
C 的陷阱在於把「主要閱讀者」偷換成「唯一閱讀者」。病歷當然以醫療人員為主,但只要進入保險、申訴、鑑定或訴訟流程,法律專業人員就可能閱讀。
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