專技高考-護理師基本護理學（包括護理原理、護理技術）與護理行政112 年第 8 題單選題
有關護理紀錄書寫的內容，下列何者最適宜？
A左髖骨破皮傷口 1 公分 ×2 公分，乾燥無滲液正確答案
B病人不配合營養師開立飲食治療計畫
C觀察產婦之產褥墊，惡露量多色紅
D病人多坐臥休息，進食量少食慾差
A正確答案
護理紀錄應客觀、具體、量化，避免主觀評斷或模糊描述。A 選項以數據精準描述傷口狀況，最符合標準。
為什麼答案是 A
正確示範。具體標示部位（左髖骨）、傷口型態（破皮）、精確尺寸（1×2 公分）、滲液狀況（乾燥無滲液），完全符合客觀、量化、具體的紀錄原則。
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完整詳解
Pro · 無限重點 護理紀錄應客觀、具體、量化，避免主觀評斷或模糊描述。A 選項以數據精準描述傷口狀況，最符合標準。
看到「量化數據＋客觀觀察」就對了！含主觀字眼（不配合、多、少、差）都是陷阱。
逐選項分析
A✓ 正確
正確示範。具體標示部位（左髖骨）、傷口型態（破皮）、精確尺寸（1×2 公分）、滲液狀況（乾燥無滲液），完全符合客觀、量化、具體的紀錄原則。
B✕ 陷阱
「不配合」是主觀評斷且帶負面標籤。應具體描述病人行為，如「病人表示對飲食計畫有疑慮，詢問是否可調整」，避免給病人貼標籤。
C✕ 陷阱
「量多」為模糊描述，應量化記錄，如「產褥墊浸濕範圍約 10×15 公分」或「每小時更換一片產褥墊」，才能供後續照護者比對變化。
D✕ 陷阱
「多坐臥」「進食量少」「食慾差」皆為模糊且主觀的描述。應具體記錄，如「今日下床活動 2 次各 10 分鐘」「午餐進食 1/4 份」等可量化資訊。
護理紀錄書寫五大原則
| 原則 | 應該做 | 不應該 | 範例 |
|---|
| 客觀性 | 記錄觀察到的事實 | 主觀評斷、貼標籤 | ✅傷口 1×2cm ❌不配合 |
| 具體量化 | 用數字、範圍描述 | 多、少、大、小 | ✅進食 1/4 碗 ❌吃得少 |
| 正確性 | 親自觀察、即時記錄 | 聽說、推測 | ✅病人訴頭痛 ❌應該是頭痛 |
| 完整性 | 人事時地物俱全 | 片段、跳躍 | ✅08:00 右手點滴滲漏 |
| 合法性 | 簽全名、不塗改 | 鉛筆、立可白 | 原字劃一橫線並簽名 |
B、C、D 都犯了護理紀錄大忌——使用主觀形容詞（不配合、多、少、差）。護理紀錄是法律文件，必須用客觀、可量化的語言描述，避免讓讀者無法判斷實際情況或對病人產生偏見。
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