專技高考-藥師(二)藥學(四)(包括調劑學與臨床藥學)114 年第 42 題單選題
下列促進用藥安全的策略中，何者不屬於system-based error reduction strategies？
Aclinical decision support system
Bautomated dispensing cabinets
Csmart infusion pumps
Dcontinuing education正確答案
D正確答案
系統性減錯策略靠「硬體+自動化」堵漏洞；持續教育屬人員訓練，效果依賴個人記憶，非系統性防呆。
為什麼答案是 D
持續教育屬 person-based strategy，仰賴人員記憶與專注力，並未改變系統本身。根據人因工程，教育屬於錯誤防範金字塔最弱一層，故非系統性減錯策略。
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完整詳解
Pro · 無限重點 系統性減錯策略靠「硬體+自動化」堵漏洞；持續教育屬人員訓練，效果依賴個人記憶，非系統性防呆。
看到「教育、訓練、宣導」→ 幾乎都是 person-based；看到「系統、自動、電腦」→ system-based。
逐選項分析
A✕
臨床決策支援系統 (CDSS) 透過電腦自動比對交互作用、劑量、過敏史，在醫師開立處方時即時警示，屬典型以系統防止錯誤的策略。
B✕
自動調劑櫃 (ADC) 透過條碼、權限管控與自動取藥，減少拿錯藥、劑量錯誤，以硬體+流程自動化取代人工判斷，屬 system-based。
C✕
智慧型輸液幫浦內建藥物資料庫 (DERS)，輸注速率/劑量超出安全範圍會自動警示或阻擋，屬以科技防堵人為錯誤的系統策略。
D✓ 正確
持續教育屬 person-based strategy，仰賴人員記憶與專注力，並未改變系統本身。根據人因工程，教育屬於錯誤防範金字塔最弱一層，故非系統性減錯策略。
用藥錯誤防範策略層級 (由強到弱)
| 層級 | 策略類型 | 範例 | 效果 |
|---|
| 最強 | Forcing function (強制功能) | KCl 不放病房、Luer-lock 接頭 | 完全阻斷錯誤 |
| 強 | Automation (自動化) | ADC、Smart Pump、CDSS、條碼給藥 | 系統自動防呆 |
| 中 | Standardization (標準化) | 標準處方、統一濃度 | 減少變異 |
| 弱 | Reminders/Checklists | 警示標籤、雙重確認 | 仰賴注意力 |
| 最弱 | Education/Training | 繼續教育、在職訓練 | 仰賴個人記憶 |
考生常覺得「繼續教育當然能減少錯誤」而選成系統策略。但用藥安全學理中，教育屬 person-based，因其無法改變系統本身，一旦人員疲勞或遺忘錯誤仍會發生，故被列為最弱層級。 
