專技高考-藥師(二)藥學(四)(包括調劑學與臨床藥學)114 年第 64 題單選題

68歲病人，BH 153 cm，BW 60 kg，接受肝臟移植手術不到1個月，tacrolimus目標濃度為5 ng/mL左右，因腹腔感染欲給與voriconazole empirical therapy。下列何者正確？

Avoriconazole loading dose 400 mg Q12H兩劑後，因與tacrolimus具有交互作用，維持劑量應給與200 mg QD

Bvoriconazole應在血中穩定濃度後進行療劑監測，約為開始治療後4～7天，抽取給藥後2小時血中濃度

Ctacrolimus在開始給與voriconazole時之劑量為 4 mg Q12H，Ctrough為4.0 ng/mL，應調整劑量至5 mg Q12H

Dvoriconazole給藥3天後，tacrolimus Ctrough為12 ng/mL，原劑量4 mg Q12H應調整為2 mg Q12H正確答案

答案與詳解

正確答案

voriconazole 抑制 CYP3A4，使 tacrolimus 濃度飆升，需減量至原劑量 1/3。

併用 voriconazole 3 天後 tacrolimus Ctrough 由目標 5 飆至 12 ng/mL，確認 CYP3A4 被抑制，應減量約 1/2～1/3。由 4 mg 減至 2 mg Q12H 符合臨床處置原則。

考點：voriconazole 劑量考點：TDM 採檢時機考點：起始預防性減量考點：藥物交互作用調整

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