專技高考-藥師(二)調劑學與臨床藥學104 年第 49 題單選題
下列那一個情境最符合疏失產生的Swiss cheese metaphor?
A藥師調劑時未能攔截醫師處方錯誤,導致用藥疏失正確答案
B病人因藥品不良反應而連續看診
C病人服藥時,未注意藥品與食物間的交互作用
D病人的重複用藥行為
A正確答案
Swiss cheese metaphor(瑞士乳酪模型)是指多層防護機制各有漏洞,當所有漏洞對齊時疏失才得以發生;選項A最能體現「多層把關失敗」的核心概念。
逐選項解析
A藥師調劑時未能攔截醫師處方錯誤,導致用藥疏失✓ 正確
B病人因藥品不良反應而連續看診✕ 錯誤
病人因藥品不良反應連續看診,描述的是藥品不良反應(ADR)的臨床後果與後續處置流程,並非多層防護系統對齊失效的概念。此情境缺乏「系統層層失守」的特徵,不符合Swiss cheese metaphor的核心邏輯。
C病人服藥時,未注意藥品與食物間的交互作用✕ 易錯陷阱
病人自行忽略藥品與食物交互作用,屬於病人端的單一行為錯誤(user error),並非系統多層防護失效。Swiss cheese模型強調的是「系統性多層防線」的問題,而非個別病人的知識或行為缺失,容易被誤選因為「看起來像疏失」。
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