下列那一個情境最符合疏失產生的Swiss cheese metaphor？
A藥師調劑時未能攔截醫師處方錯誤，導致用藥疏失正確答案
B病人因藥品不良反應而連續看診
C病人服藥時，未注意藥品與食物間的交互作用
D病人的重複用藥行為
答案與詳解
為什麼答案是 A
Swiss cheese metaphor（James Reason提出）強調：系統中每一層防護（如醫師開立處方、藥師核查、護理給藥）都像乳酪片，各有小洞（潛在缺陷）。當所有洞同時對齊，錯誤才得以穿越所有防線造成傷害。A選項呈現「醫師開立錯誤處方」+「藥師未能攔截」兩層防線同時失效，最符合此模型的核心精神。
考點：多層防護失效考點：藥品不良反應考點：個人行為vs系統錯誤考點：重複用藥問題
載入中…
