專技高考-藥師(二)調劑學與臨床藥學104 年第 49 題單選題
下列那一個情境最符合疏失產生的Swiss cheese metaphor？
A藥師調劑時未能攔截醫師處方錯誤，導致用藥疏失正確答案
B病人因藥品不良反應而連續看診
C病人服藥時，未注意藥品與食物間的交互作用
D病人的重複用藥行為
A正確答案
Swiss cheese metaphor（瑞士乳酪模型）是指多層防護機制各有漏洞，當所有漏洞對齊時疏失才得以發生；選項A最能體現「多層把關失敗」的核心概念。
為什麼答案是 A
Swiss cheese metaphor（James Reason提出）強調：系統中每一層防護（如醫師開立處方、藥師核查、護理給藥）都像乳酪片，各有小洞（潛在缺陷）。當所有洞同時對齊，錯誤才得以穿越所有防線造成傷害。A選項呈現「醫師開立錯誤處方」+「藥師未能攔截」兩層防線同時失效，最符合此模型的核心精神。
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完整詳解
Pro · 無限重點 Swiss cheese metaphor（瑞士乳酪模型）是指多層防護機制各有漏洞，當所有漏洞對齊時疏失才得以發生；選項A最能體現「多層把關失敗」的核心概念。
瑞士乳酪模型關鍵：多道防線（醫師開立→藥師核查→給藥）各有洞，當洞對齊，錯誤穿透。A選項剛好呈現「醫師出錯 + 藥師未攔截」兩層防線同時失效。
逐選項分析
A✓ 正確
Swiss cheese metaphor（James Reason提出）強調：系統中每一層防護（如醫師開立處方、藥師核查、護理給藥）都像乳酪片，各有小洞（潛在缺陷）。當所有洞同時對齊，錯誤才得以穿越所有防線造成傷害。A選項呈現「醫師開立錯誤處方」+「藥師未能攔截」兩層防線同時失效，最符合此模型的核心精神。
B✕
病人因藥品不良反應連續看診，描述的是藥品不良反應（ADR）的臨床後果與後續處置流程，並非多層防護系統對齊失效的概念。此情境缺乏「系統層層失守」的特徵，不符合Swiss cheese metaphor的核心邏輯。
C✕ 陷阱
病人自行忽略藥品與食物交互作用，屬於病人端的單一行為錯誤（user error），並非系統多層防護失效。Swiss cheese模型強調的是「系統性多層防線」的問題，而非個別病人的知識或行為缺失，容易被誤選因為「看起來像疏失」。
D✕
重複用藥（polypharmacy或重複領藥）雖是用藥安全議題，但描述的是病人行為層面的問題，並非多道系統性防護同時失效的情境。Swiss cheese模型的重點在系統設計缺陷，而非病人自主行為造成的問題。
Swiss Cheese Model 核心要素對照
| 要素 | 說明 | 對應本題A選項 |
|---|
| 第一層乳酪（有洞） | 醫師開立錯誤處方 | ✅ 醫師處方錯誤 |
| 第二層乳酪（有洞） | 藥師核查未發現錯誤 | ✅ 藥師未能攔截 |
| 洞對齊結果 | 錯誤穿透所有防線 | ✅ 導致用藥疏失發生 |
| 模型提出者 | James Reason（1990年代） | 系統安全理論核心 |
選項C「病人未注意交互作用」看起來也是一種疏失，容易被誤選。但Swiss cheese model的核心是「系統多層防護同時失效」，強調組織/制度層面，而非個人單一行為失誤。考生需區分「系統性失效」vs「個人行為錯誤」，這是此題最大陷阱。 
