專技高考-藥師(二)調劑學與臨床藥學111 年第 37 題單選題
下列何者不是醫藥疏失風險管理的措施？
A建置醫藥疏失電腦通報系統
B醫囑輸入電子化
C調劑作業防誤系統
D落實由相同藥師完成調劑至發藥步驟正確答案
D正確答案
醫藥疏失風險管理強調「系統防錯」與「雙重確認」，調劑與發藥應由不同藥師執行以發揮互相稽核的作用，同一人包辦反而容易產生盲點。
為什麼答案是 D
調劑與發藥(核對)應由「不同」藥師執行，以落實獨立雙重確認(Independent Double Check)機制。若由同一人執行，容易產生視覺與認知盲點，無法有效攔截錯誤，故此舉會增加風險而非管理風險。
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完整詳解
Pro · 無限重點 醫藥疏失風險管理強調「系統防錯」與「雙重確認」，調劑與發藥應由不同藥師執行以發揮互相稽核的作用，同一人包辦反而容易產生盲點。
看到「相同藥師完成調劑至發藥」秒選，因為這完全違反了藥局作業最核心的「雙重確認 (Double Check)」防錯原則。
逐選項分析
A✕
建置電腦通報系統能收集異常事件數據，進而進行根本原因分析(RCA)以改善系統流程，是標準且重要的風險管理措施。
B✕
醫囑輸入電子化(CPOE)能有效避免手寫處方字跡潦草導致的辨識錯誤，並可結合臨床決策支援系統(CDSS)進行劑量或交互作用警示。
C✕
導入條碼掃描(BCMA)或自動化包藥設備等防誤系統，能利用科技減少人為拿取錯誤，屬於積極的風險管理。
D✓ 正確
調劑與發藥(核對)應由「不同」藥師執行，以落實獨立雙重確認(Independent Double Check)機制。若由同一人執行，容易產生視覺與認知盲點，無法有效攔截錯誤，故此舉會增加風險而非管理風險。
醫藥疏失風險管理核心策略
| 策略類型 | 具體措施 | 防錯原理 |
|---|
| 資訊系統化 | 醫囑電子化(CPOE) | 避免手寫辨識錯誤、提供劑量與交互作用警示 |
| 作業自動化 | 條碼給藥、自動包藥機 | 減少人為視覺疲勞與拿取錯誤 |
| 流程稽核化 | 雙重確認(不同藥師調劑與發藥) | 透過第二人獨立核對，打破個人認知盲點 |
| 持續改善機制 | 異常事件通報系統 | 收集數據進行根本原因分析(RCA)，從系統面改善 |
考生可能在日常生活中習慣「專人專責」的服務模式，誤以為由同一位藥師從頭做到尾是負責任、不易出錯的表現。但在醫療風險管理中，「獨立雙重確認」才是防錯鐵律，必須由不同人執行不同步驟以互相稽核。 
