專技高考-藥師(二)調劑學與臨床藥學111 年第 59 題單選題考點：老年糖尿病血糖目標考點：glyburide腎功能禁忌
陳女士73歲，158公分，58公斤，有type 2 DM，且有心衰竭病史，目前用藥：glyburide 2.5 mg PO BID、furosemide 40 mg PO QD、valsartan 40 mg PO QD、digoxin 0.25 mg PO QD、carvedilol 6.25 mg PO BID。最近檢測值：HbA1C 9.5%、serum creatinine 1.7 mg/dL、digoxin serum concentration 1.5 ng/mL。陳女士坦承沒有按時服用「一天兩次的藥」，主因是服藥後會感到心悸、頭暈而且手似乎會抖。應如何處置最適當？
A為避免DM併發症的發生， $\mathrm{HbA_{1C}}$ 應嚴格控制在 $7 \%$ 以下；應明確教育病人血糖控制的重要性，強調按時服藥
B服藥後有低血糖症狀，應降低glyburide劑量但增加頻次以穩定血糖波動
C服藥後有低血糖症狀，glyburide可改為pioglitazone，並向病人強調低血糖的症狀以及處置
D服藥後有低血糖症狀，glyburide可改為glipizide或glimepiride並從低劑量開始正確答案
D正確答案
73歲老年心衰竭+腎功能下降患者，glyburide引發低血糖症狀，應換用排泄較安全的SU類藥物（glipizide/glimepiride），從低劑量開始。
逐選項解析
A為避免DM併發症的發生， $\mathrm{HbA_{1C}}$ 應嚴格控制在 $7 \%$ 以下；應明確教育病人血糖控制的重要性，強調按時服藥老年糖尿病血糖目標✕ 易錯陷阱
73歲老年患者合併心衰竭，過度嚴格控制HbA1C＜7%反而增加低血糖風險，對老年患者目標應較寬鬆（約7.5-8%）。題目重點是解決低血糖副作用問題，而非強調更嚴格控糖。此選項完全忽視了病人出現低血糖症狀的根本問題，且強調「按時服藥」反而可能加重傷害。
B服藥後有低血糖症狀，應降低glyburide劑量但增加頻次以穩定血糖波動glyburide腎功能禁忌✕ 易錯陷阱
glyburide本身在腎功能下降（此患者eGFR估算約28-30 mL/min，屬CKD Stage 4）的老年患者中，有活性代謝物蓄積導致持續性低血糖的問題，降低劑量並增加頻次並非根本解決，且增加頻次反而更增加服藥負擔，不符合病人依從性考量。
C服藥後有低血糖症狀，glyburide可改為pioglitazone，並向病人強調低血糖的症狀以及處置✕ 易錯陷阱
D服藥後有低血糖症狀，glyburide可改為glipizide或glimepiride並從低劑量開始✓ 正確
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