專技高考-藥師(二)調劑學與臨床藥學111 年第 37 題單選題
下列何者無法預防醫藥疏失？
A建置標準調劑作業程序
B避免將學名或商品名相似藥品放在一起
C將inderal 10 mg/tab與inderal 40 mg/tab分層存放
D提高調劑處方藥師與發藥藥師為同一人的比例正確答案
D正確答案
預防醫藥疏失要靠多重把關，調劑與發藥若由同一人負責，反而失去雙重核對機制，無法防錯。
為什麼答案是 D
提高調劑與發藥為同一人的比例，等於取消第二位藥師的獨立複核，雙重核對機制消失，反而增加疏失風險，故無法預防醫藥疏失，為本題答案。
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完整詳解
Pro · 無限重點 預防醫藥疏失要靠多重把關，調劑與發藥若由同一人負責，反而失去雙重核對機制，無法防錯。
找出「減少把關」的選項即為答案，同一人調劑又發藥＝沒有第二人複核。
逐選項分析
A✕
建立標準調劑作業程序（SOP）能讓每個步驟有依循、減少人為變異與遺漏，是預防醫藥疏失的基本且有效手段，屬正確做法。
B✕
學名或商品名相似（LASA, Look-Alike Sound-Alike）藥品分開放置，可避免拿錯藥，是國際病人安全公認的防錯策略，能有效預防疏失。
C✕
相同藥名但不同劑量（如inderal 10mg與40mg）分層存放，可避免劑量取錯，屬於高警訊／易混淆藥品的管理措施，能預防疏失。
D✓ 正確
提高調劑與發藥為同一人的比例，等於取消第二位藥師的獨立複核，雙重核對機制消失，反而增加疏失風險，故無法預防醫藥疏失，為本題答案。
預防醫藥疏失策略對照
| 策略 | 作用 | 是否防錯 |
|---|
| 標準作業程序SOP | 減少流程變異 | ✅ |
| 相似藥品分開放 | 避免拿錯藥 | ✅ |
| 不同劑量分層放 | 避免劑量錯誤 | ✅ |
| 調劑發藥同一人 | 缺乏複核 | ❌ 增加風險 |
本題為反向題，問「無法預防」者。考生易把D的「同一人」誤以為提升效率或一致性而選成正確做法，實際上病人安全強調雙重核對（double check），同一人作業會喪失複核機制，反而提高疏失。 
