專技高考-藥師(二)調劑學與臨床藥學110 年第 36 題單選題
有關預防護理端給藥疏失策略的敘述，下列何者正確？
A條碼管理可以完全避免病人、藥品品項、藥品劑量及給藥時間等疏失
B化療藥品給藥前須經兩位護理師確認是多餘的，對護理作業沒有幫助且耗費人力
C藥師稽核護理站緊急用藥品項、數量與有效期，對護理作業沒有幫助且浪費藥師人力
D主管不定時到病房稽核護理師給藥步驟是否符合作業標準，可以降低給藥疏失正確答案
D正確答案
預防護理端給藥疏失須多重機制把關，主管不定時稽核給藥步驟可有效降低疏失，是正確策略。
為什麼答案是 D
主管不定時到病房稽核護理師給藥步驟是否符合作業標準（SOP），可即時發現偏差行為並回饋改善，強化遵從性，是有效降低給藥疏失的管理策略，敘述正確。
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完整詳解
Pro · 無限重點 預防護理端給藥疏失須多重機制把關，主管不定時稽核給藥步驟可有效降低疏失，是正確策略。
看到「完全避免」「多餘」「浪費人力」等極端否定字眼通常是錯，只有D語氣中肯。
逐選項分析
A✕ 陷阱
條碼管理（BCMA）確實能大幅降低給藥五對（病人、藥品、劑量、途徑、時間）疏失，但「完全避免」過於絕對。掃描失誤、系統故障、人為跳過步驟仍可能發生，沒有任何單一措施能100%杜絕疏失。
B✕
化療藥品為高警訊藥品（high-alert medication），毒性強、治療範圍窄，給藥前由兩位護理師獨立雙重核對是國際公認的安全標準，能攔截計算與品項錯誤，絕非多餘，反而是必要程序。
C✕
藥師定期稽核護理站備藥（緊急用藥）的品項、數量與效期，可防止過期藥誤用、確保急救時藥品到位，是病人安全與藥事照護的重要環節，並非浪費藥師人力。
D✓ 正確
主管不定時到病房稽核護理師給藥步驟是否符合作業標準（SOP），可即時發現偏差行為並回饋改善，強化遵從性，是有效降低給藥疏失的管理策略，敘述正確。
給藥疏失預防多重策略
| 策略 | 作用 | 限制 | 本題評價 |
|---|
| 條碼管理BCMA | 核對給藥五對 | 無法完全杜絕 | 有效但非萬能 |
| 雙人核對 | 攔截高警訊藥錯誤 | 耗人力但必要 | 必要程序 |
| 藥師稽核備藥 | 確保效期數量正確 | 需藥師參與 | 重要環節 |
| 主管稽核SOP | 監督遵從性 | 需持續執行 | 正解，有效 |
本題錯誤選項多用「完全避免」「多餘」「沒有幫助」「浪費人力」等絕對化或全盤否定字眼。病人安全是多重防護網（瑞士起司模型）概念，沒有單一措施能完全防錯，也不該否定任何一道把關機制。 
