專技高考-藥師(二)調劑學與臨床藥學106 年第 56 題單選題
醫藥疏失（medication error）最常發生於下列那類病人？
A重症加護病房住院超過一週
B安寧病房住院超過一週
C從急診轉入重症加護病房正確答案
D安養中心居住超過一個月
C正確答案
醫藥疏失最常發生在「照護銜接」（transitions of care）的時點，例如急診轉入加護病房時，因病人交接、資訊遺漏、用藥重整不確實。
為什麼答案是 C
從急診轉入加護病房屬典型「照護銜接（transition of care）」，病人交接、病史與用藥史傳遞、用藥重整（medication reconciliation）最易出錯，是醫藥疏失發生率最高的時點。
載入中…
完整詳解
Pro · 無限重點 醫藥疏失最常發生在「照護銜接」（transitions of care）的時點，例如急診轉入加護病房時，因病人交接、資訊遺漏、用藥重整不確實。
看到「轉入/轉出/交接」就選它！照護銜接是用藥疏失高峰，靜態住院反而較穩定。
逐選項分析
A✕ 陷阱
重症加護病房住院已超過一週，屬於穩定照護期，用藥計畫已建立、團隊熟悉病況，雖然病情複雜但非疏失最高峰，容易被誤選為「重症=高風險」。
B✕
安寧病房住院超過一週同樣處於穩定照護期，用藥以症狀控制為主、品項相對單純，且非處於交接時點，疏失發生率較低。
C✓ 正確
從急診轉入加護病房屬典型「照護銜接（transition of care）」，病人交接、病史與用藥史傳遞、用藥重整（medication reconciliation）最易出錯，是醫藥疏失發生率最高的時點。
D✕
安養中心居住超過一個月為長期穩定狀態，用藥規律、變動少，非交接時點，並非醫藥疏失最常發生的情境。
用藥疏失高風險時點對照
| 情境 | 風險程度 | 原因 |
|---|
| 照護銜接（轉入/轉出/出院） | 最高 | 用藥重整不確實、資訊交接遺漏 |
| 急診/急性處置 | 高 | 時間壓力大、資訊不完整 |
| 穩定住院期 | 中低 | 團隊熟悉、計畫已建立 |
| 長期照護穩定期 | 低 | 用藥規律、變動少 |
考生常直覺認為「重症病人=最高風險」而選 A，但題目問的是「醫藥疏失最常發生」的情境，重點在「照護銜接（transitions of care）」這個時點，而非病情嚴重度。轉換階段的用藥重整失誤才是疏失主因。 
