專技高考-藥師調劑學與臨床藥學104 年第 49 題單選題
下列那一個情境最符合疏失產生的Swiss cheese metaphor?
A藥師調劑時未能攔截醫師處方錯誤,導致用藥疏失正確答案
B病人因藥品不良反應而連續看診
C病人服藥時,未注意藥品與食物間的交互作用
D病人的重複用藥行為
A正確答案
瑞士起司模型強調多道防護層出現漏洞時,錯誤才會貫穿造成傷害;A 正是處方錯誤穿越藥師攔截這道防線。
逐選項解析
A藥師調劑時未能攔截醫師處方錯誤,導致用藥疏失✓ 正確
B病人因藥品不良反應而連續看診✕ 錯誤
藥品不良反應導致連續看診屬於臨床結果或藥物本身特性,未涉及多道安全防護層的失守設計,與系統性錯誤層層穿越的概念無關。
C病人服藥時,未注意藥品與食物間的交互作用✕ 錯誤
病人未注意藥食交互作用屬個人衛教或單一行為問題,並非描述組織內多層防線同時出現漏洞的系統性失誤模型。
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