下列那一個情境最符合疏失產生的Swiss cheese metaphor？
A藥師調劑時未能攔截醫師處方錯誤，導致用藥疏失正確答案
B病人因藥品不良反應而連續看診
C病人服藥時，未注意藥品與食物間的交互作用
D病人的重複用藥行為
答案與詳解
為什麼答案是 A
醫師開錯處方（第一層漏洞），藥師調劑時本應作為第二道防線攔截卻未成功（第二層漏洞），兩層孔洞對齊使錯誤貫穿到病人，完全符合瑞士起司模型「多重防護失效」的概念。
考點：多層防護失效考點：不良反應考點：藥食交互作用考點：重複用藥
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