專技高考-藥師(二)調劑學與臨床藥學112 年第 43 題單選題
骨科醫師誤將 Celebrex®開成 Celexa®，門診藥師發現病人並無憂鬱症。經確認後，醫師同意修改處方。此疏失定義為：
Amedication error
Bnear miss正確答案
Cadverse drug reaction
Dadverse drug event
B正確答案
處方開錯但被藥師在給藥前攔截，病人未實際服用，屬於「near miss（差點出錯）」。
為什麼答案是 B
Near miss（虛驚事件/差點出錯）指疏失發生但在到達病人前被攔截、未造成實際傷害。本題藥師發現處方錯誤並請醫師修正，病人未服藥，完全符合 near miss 定義。
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完整詳解
Pro · 無限重點 處方開錯但被藥師在給藥前攔截，病人未實際服用，屬於「near miss（差點出錯）」。
口訣：錯誤被攔下、病人沒受傷=near miss；病人真的吃了/受害=medication error或ADE。
逐選項分析
A✕ 陷阱
medication error 是用藥疏失的廣義概念，但本題重點在於「藥師事前發現並修正」，藥物尚未到達病人手中。Near miss 是 medication error 中「被攔截而未造成傷害」的特定子類，描述更精準。
B✓ 正確
Near miss（虛驚事件/差點出錯）指疏失發生但在到達病人前被攔截、未造成實際傷害。本題藥師發現處方錯誤並請醫師修正，病人未服藥，完全符合 near miss 定義。
C✕
ADR（藥品不良反應）指正常劑量下使用藥品所產生的有害且非預期反應，與「用藥流程出錯」無關。本題是開錯藥而非藥物本身的不良反應，不符。
D✕ 陷阱
ADE（藥品不良事件）指因使用藥品所導致的任何傷害，必須有「實際傷害發生」。本題病人未服藥、無傷害，故不構成 ADE。陷阱在於名詞相近但需有傷害結果。
用藥安全名詞辨析
| 名詞 | 是否到達病人 | 是否造成傷害 | 本題判斷 |
|---|
| Near miss | 否（被攔截） | 否 | ✔ 正解 |
| Medication error | 可能到達 | 可能有 | 範圍過廣 |
| ADR | 已服用 | 有（藥物本身） | 非流程疏失 |
| ADE | 已服用 | 有（任何傷害） | 需實際傷害 |
考生易選 A（medication error），但 near miss 是更精準的子類。關鍵字是「藥師發現後修正、病人未服藥」——疏失被攔截且未造成傷害，正是 near miss 的核心定義。同時要區分 ADR（藥物本身反應）與 ADE（任何用藥導致的傷害）。 
