專技高考-藥師(二)藥學(四)(包括調劑學與臨床藥學)114 年第 36 題單選題
藥師調劑時，不慎將Loniten®（minoxidil）10 mg/tab 配成Lonzumin®（buclizine HCl）25 mg/tab，經查過去2年共發生三次，所幸均於藥品覆核時發現並及時更正藥品。有關該事件之描述，下列何者錯誤？
A此事件屬於medication near-miss
BLoniten®和Lonzumin®商品名相似所造成的錯誤，可歸類為look-alike and sound-alike（LASA）
C可採預防措施，以避免前述情況再發生，例如將其中一個藥名改為全部大寫，或在藥名前加上防誤註記
D本案相同情形已發生多次，屬於重大風險，應歸類為嚴重的medication error正確答案
D正確答案
調劑錯誤在覆核時被攔截、未到病人手上，屬 near-miss（事件）而非嚴重用藥疏失。
為什麼答案是 D
題目要選「錯誤」者。本案均在覆核攔截、未造成傷害，屬 near-miss；雖反覆發生需改善流程，但不等於「嚴重 medication error」。名詞定義被偷換。
載入中…
完整詳解
Pro · 無限重點 調劑錯誤在覆核時被攔截、未到病人手上，屬 near-miss（事件）而非嚴重用藥疏失。
關鍵字「均於覆核時發現並更正」→ 藥未給出去 = near-miss，不是 serious medication error。
逐選項分析
A✕
錯誤在到達病人前被攔截，符合 near-miss（接近錯失、虛驚事件）的定義，敘述正確。
B✕
Loniten 與 Lonzumin 字首字形相近、發音相似，正是典型 LASA（看似聽似藥品）案例，敘述正確。
C✕
Tall Man Lettering（部分字母大寫，如 loNIten / lonZUmin）與加註警示標籤，都是國際公認的 LASA 預防策略，敘述正確。
D✓ 正確
題目要選「錯誤」者。本案均在覆核攔截、未造成傷害，屬 near-miss；雖反覆發生需改善流程，但不等於「嚴重 medication error」。名詞定義被偷換。
用藥疏失分級（NCC MERP）
| 層級 | 是否到達病人 | 是否造成傷害 | 本題對應 |
|---|
| Category A | 否（潛在風險） | 無 | — |
| Near-miss (B) | 否，被攔截 | 無 | ✅ 本案 |
| Error, no harm (C-D) | 是 | 無傷害 | — |
| Error, harm (E-I) | 是 | 有傷害甚至死亡 | — |
D 選項用「發生多次」誤導考生以為就是「嚴重」medication error。但病安分類重點在『是否到達病人、是否造成傷害』，而非發生頻率。反覆發生代表系統需改善，仍屬 near-miss。 
