專技高考-藥師(二)藥學(四)(包括調劑學與臨床藥學)114 年第 36 題單選題

藥師調劑時，不慎將Loniten®（minoxidil）10 mg/tab 配成Lonzumin®（buclizine HCl）25 mg/tab，經查過去2年共發生三次，所幸均於藥品覆核時發現並及時更正藥品。有關該事件之描述，下列何者錯誤？

A此事件屬於medication near-miss

BLoniten®和Lonzumin®商品名相似所造成的錯誤，可歸類為look-alike and sound-alike（LASA）

C可採預防措施，以避免前述情況再發生，例如將其中一個藥名改為全部大寫，或在藥名前加上防誤註記

D本案相同情形已發生多次，屬於重大風險，應歸類為嚴重的medication error正確答案

答案與詳解

正確答案

調劑錯誤在覆核時被攔截、未到病人手上，屬 near-miss（事件）而非嚴重用藥疏失。

題目要選「錯誤」者。本案均在覆核攔截、未造成傷害，屬 near-miss；雖反覆發生需改善流程，但不等於「嚴重 medication error」。名詞定義被偷換。

考點：near-miss 定義考點：LASA考點：預防措施考點：錯誤分類辨析

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