藥師將Lamictal® 調配成Lamisil®,為避免類似的疏失,下列何者不是有效處理方式?
A人為疏失應歸咎於個人並進行處分正確答案
B藥名相似者區隔置放,電腦醫令系統設限或處方箋上加註警示
C檢討調配、審核與發藥三重覆核流程,並加強藥師教育訓練
D制定開放式通報疏失機制,以鼓勵通報
答案與詳解
這是題目要選的「不是有效處理方式」。病人安全強調系統檢討與非懲罰性通報文化,單純歸咎個人並處分,容易讓錯誤被隱匿,無助於預防再發。
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