專技高考-藥師(二)調劑學與臨床藥學113 年第 38 題單選題
若每日上班時間皆為8小時，下列24小時制的班別，何者最容易發生用藥疏失？
A23:00\~07:00正確答案
B08:00\~16:00
C$12:00 \sim 20:00$
D14:00\~22:00
A正確答案
大夜班（23:00～07:00）因違反人體生理時鐘，導致醫療人員疲勞、注意力下降，加上夜間人力精簡，是用藥疏失風險最高的班別。
為什麼答案是 A
23:00～07:00 為大夜班，涵蓋凌晨時段。此時段人體生理時鐘處於低谷，醫療人員容易出現疲勞、注意力不集中與認知功能下降；且夜班通常人力較少，缺乏雙重核對機制，最容易發生用藥疏失。
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完整詳解
Pro · 無限重點 大夜班（23:00～07:00）因違反人體生理時鐘，導致醫療人員疲勞、注意力下降，加上夜間人力精簡，是用藥疏失風險最高的班別。
秒解關鍵：找「大夜班」！凌晨時段人體警覺性最低，最容易發生人為失誤。
逐選項分析
A✓ 正確
23:00～07:00 為大夜班，涵蓋凌晨時段。此時段人體生理時鐘處於低谷，醫療人員容易出現疲勞、注意力不集中與認知功能下降；且夜班通常人力較少，缺乏雙重核對機制，最容易發生用藥疏失。
B✕ 陷阱
08:00～16:00 為白班。雖然白班的處方量最大、業務最繁忙，但醫療人員精神狀態較佳，且白班人力最充足，有較完善的防錯與同儕核對機制，整體疏失「發生率」相對大夜班低。
C✕
12:00～20:00 跨越白班與小夜班，此時段多數人的生理時鐘仍處於清醒狀態，疲勞導致的錯誤風險低於大夜班。
D✕
14:00～22:00 為小夜班，雖然接近深夜，但尚未進入人體最深沉的睡眠期（通常在凌晨），警覺性下降的程度不如大夜班嚴重。
班別與用藥疏失風險比較
| 班別 | 生理時鐘狀態 | 人力配置 | 疏失風險主因 |
|---|
| 白班 (08-16) | 清醒、警覺性高 | 最充足 | 業務量過大、干擾多 |
| 小夜班 (16-24) | 逐漸疲勞 | 次之 | 交接班溝通不良、疲勞累積 |
| 大夜班 (24-08) | 睡眠期、警覺性最低 | 最精簡 | 生理時鐘紊亂、極度疲勞、缺乏雙重核對 |
考生常誤以為「白班病人最多、處方量最大，所以最容易出錯」。實際上，病人安全領域的研究指出，「疲勞」與「生理時鐘紊亂」是人為失誤的最強驅動因素，因此大夜班的錯誤率（或未攔截率）才是最高的。 
