專技高考-藥師調劑學與臨床藥學106 年第 56 題單選題
醫藥疏失（medication error）最常發生於下列那類病人？
A重症加護病房住院超過一週
B安寧病房住院超過一週
C從急診轉入重症加護病房正確答案
D安養中心居住超過一個月
C正確答案
醫藥疏失最常發生在「照護銜接」與「病情急遽變化」的時刻，急診轉入加護病房正是高風險轉換點。
為什麼答案是 C
從急診轉入加護病房屬於典型「照護銜接（transition of care）」，病情急、資訊交接倉促、用藥需快速調整與重整，是醫藥疏失最高風險的時刻，故為正解。
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完整詳解
Pro · 無限重點 醫藥疏失最常發生在「照護銜接」與「病情急遽變化」的時刻，急診轉入加護病房正是高風險轉換點。
看到「轉換、交接、急性變化」就選它——病人移動時用藥資訊最容易斷裂。
逐選項分析
A✕
已住院超過一週的重症病人，醫療團隊對其用藥史與病況已熟悉，醫令與監測趨於穩定，疏失風險相對降低，並非最易發生的階段。
B✕
安寧病房用藥目標明確、品項相對單純且照護穩定，住院已逾一週代表流程已上軌道，並非醫藥疏失最高發的情境。
C✓ 正確
從急診轉入加護病房屬於典型「照護銜接（transition of care）」，病情急、資訊交接倉促、用藥需快速調整與重整，是醫藥疏失最高風險的時刻，故為正解。
D✕ 陷阱
安養中心長期居住、用藥固定且步調緩慢，雖長者多重用藥有風險，但已居住逾一個月屬穩定狀態，非疏失最常發生的急性轉換點，屬干擾選項。
醫藥疏失高風險情境判斷
| 情境 | 風險程度 | 關鍵原因 |
|---|
| 照護銜接/轉床 | 高 | 資訊交接、用藥重整斷裂 |
| 急性病情變化 | 高 | 醫令快速變動、決策時間壓力 |
| 穩定住院期 | 中低 | 團隊已熟悉、流程上軌道 |
| 長期穩定照護 | 中低 | 用藥固定、步調緩慢 |
選項刻意以「超過一週」「超過一個月」暗示時間長、風險高，但醫藥疏失關鍵在於「照護轉換」與「急性變化」，而非住院時間長短。掌握 transition of care 概念即可破解時間干擾。 
