專技高考-藥師(二)調劑學與臨床藥學111 年第 27 題單選題
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周先生70歲，BMI 22 kg/m2，eGFR 30 mL/min，罹患腎細胞癌第四期肝轉移，長期服用oxycodone extended release tablet 40 mg Q12H。今入院治療gastric ulcer，醫師希望可轉換為morphine IV PCA，依序回答下列3題。
下列PCA處方之basal rate 為若干mg/hour最適當？（已知on demand dose=1 mg，lockout interval=10 minutes；oral oxycodone 15～20 mg=oral morphine 30 mg=IV morphine 10 mg）
B正確答案
口服oxycodone 80mg/day換算IV morphine約26.7mg/day，再考量交叉耐受性減量並轉成basal rate約1mg/hr。
為什麼答案是 B
oxycodone 80mg/day，依比例oral oxycodone 15-20mg=IV morphine 10mg，換算約IV morphine 40-53mg/day，再因交叉耐受性減量25-50%約20-26mg/day，除以24小時約0.8-1.1mg/hr，取1mg/hour最適當。
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完整詳解
Pro · 無限重點 口服oxycodone 80mg/day換算IV morphine約26.7mg/day，再考量交叉耐受性減量並轉成basal rate約1mg/hr。
先算每日oxycodone總量→換口服morphine→換IV morphine→打折→除以24小時得basal rate。
逐選項分析
A✕ 陷阱
病人長期使用oxycodone ER 40mg Q12H，屬opioid-tolerant且為癌症轉移疼痛，需維持基礎止痛覆蓋，不可僅靠on-demand，否則疼痛失控，故必須設定basal rate。
B✓ 正確
oxycodone 80mg/day，依比例oral oxycodone 15-20mg=IV morphine 10mg，換算約IV morphine 40-53mg/day，再因交叉耐受性減量25-50%約20-26mg/day，除以24小時約0.8-1.1mg/hr，取1mg/hour最適當。
C✕
2mg/hr即48mg/day IV morphine，未扣除交叉耐受性減量，且超過換算後的安全劑量，對70歲eGFR 30的病人有過量與morphine代謝物蓄積風險。
D✕
3mg/hr即72mg/day IV morphine，遠超過換算劑量近三倍，對腎功能不全老年病人嚴重過量，可能呼吸抑制，絕不適當。
Opioid劑量換算流程
| 步驟 | 計算 | 結果 |
|---|
| 每日oxycodone | 40mg × 2 | 80mg/day PO |
| 換IV morphine | PO oxy 15-20mg=IV morphine 10mg | 約40-53mg/day |
| 交叉耐受減量 | 減25-50% | 約20-26mg/day |
| 換basal rate | ÷24小時 | 約1mg/hr |
易誤選A『不須basal』，但長期使用ER鴉片的癌症病人轉換IV PCA時必須維持基礎劑量以覆蓋背景疼痛；另外換算時若忘記扣除交叉耐受性與腎功能調整，會算出過高劑量(C、D)。 
