專技高考-藥師(二)調劑學與臨床藥學111 年第 35 題單選題
有關預防藥師調劑疏失，下列敘述何者最適當？
A疑義處方討論會議，主要是檢討醫師處方行為，對降低藥師調劑疏失沒有幫助
B獎勵調劑疏失通報，並將調劑疏失列為年度考評指標，是預防藥師調劑疏失唯一的方法
C改善調劑處所空調、照明設備，且管控人員進出，可降低藥師調劑疏失正確答案
D藥師持續教育訓練，是藥師自己的責任，也是法規要求，但無助於降低藥師調劑疏失
C正確答案
改善調劑環境（空調、照明、人員管控）能降低干擾與錯誤，是預防調劑疏失的有效措施。
為什麼答案是 C
良好的空調、照明可減少疲勞與視覺辨識錯誤，管控人員進出能降低調劑時的中斷與干擾，這些都是病人安全與品質管理上公認可降低疏失的環境因素，敘述最適當。
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完整詳解
Pro · 無限重點 改善調劑環境（空調、照明、人員管控）能降低干擾與錯誤，是預防調劑疏失的有效措施。
看到「唯一」「沒有幫助」「無助於」這類絕對化字眼通常是錯誤選項，刪掉後剩 C。
逐選項分析
A✕ 陷阱
疑義處方討論會議不只檢討醫師處方，更能釐清處方疑點、建立溝通機制，間接減少藥師因誤解而產生的調劑疏失，「沒有幫助」說法過度絕對。
B✕ 陷阱
通報獎勵與納入考評確實有助於改善，但用「唯一的方法」就錯了。預防疏失需多面向（環境、流程、教育、雙重核對等）共同進行，沒有單一萬靈丹。
C✓ 正確
良好的空調、照明可減少疲勞與視覺辨識錯誤，管控人員進出能降低調劑時的中斷與干擾，這些都是病人安全與品質管理上公認可降低疏失的環境因素，敘述最適當。
D✕ 陷阱
持續教育訓練既是法規要求也能更新藥師專業知能、強化藥物辨識與交互作用判斷，確實有助於降低疏失，「無助於降低調劑疏失」說法錯誤。
預防調劑疏失的多面向策略
| 面向 | 具體作法 | 效果 |
|---|
| 環境 | 改善照明、空調、人員管控 | 減少干擾與辨識錯誤 |
| 流程 | 雙重核對、條碼辨識 | 攔截錯誤 |
| 文化 | 鼓勵無責通報、納入考評 | 持續改善 |
| 教育 | 持續教育訓練 | 更新專業知能 |
本題三個錯誤選項都用絕對化字眼設陷阱：A「沒有幫助」、B「唯一的方法」、D「無助於降低」。預防疏失是系統性、多面向的工程，任何單一措施都不該被說成唯一或全無效果，看到絕對化敘述要高度警覺。 
