專技高考-藥師(二)調劑學與臨床藥學110 年第 43 題單選題
王先生80歲，有CHF及ESRD，曾多次因hypoglycemia入院。1個月前HbA1c 8.5%，下列何者最適合用於控制他的血糖？
Aempagliflozin
Bglipizide
Clinagliptin正確答案
Dmetformin
C正確答案
ESRD+CHF+反覆低血糖的80歲老人，DPP-4抑制劑linagliptin不需依腎功能調整、低血糖風險低，是最安全選擇。
為什麼答案是 C
linagliptin為DPP-4抑制劑，主要經膽道排泄，是唯一不需依腎功能調整劑量者，可用於ESRD；低血糖風險低，最適合反覆低血糖的腎衰竭老人。
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完整詳解
Pro · 無限重點 ESRD+CHF+反覆低血糖的80歲老人，DPP-4抑制劑linagliptin不需依腎功能調整、低血糖風險低，是最安全選擇。
看到ESRD先刪metformin(禁用)與SGLT2(eGFR太低無效)，看到反覆低血糖刪SU類，剩linagliptin。
逐選項分析
A✕ 陷阱
empagliflozin為SGLT2抑制劑，雖對CHF有心臟保護好處，但ESRD病人腎功能極差時降糖效果幾乎喪失，且嚴重腎功能不全不建議用於控糖，故不適合。
B✕ 陷阱
glipizide為磺醯尿素類(SU)，刺激胰島素分泌，低血糖風險高。此病人已多次因低血糖入院，再用SU極危險，應避免。
C✓ 正確
linagliptin為DPP-4抑制劑，主要經膽道排泄，是唯一不需依腎功能調整劑量者，可用於ESRD；低血糖風險低，最適合反覆低血糖的腎衰竭老人。
D✕ 陷阱
metformin經腎排除，ESRD(eGFR<30)為禁忌，會增加乳酸中毒風險，絕對不能用於此病人。
降糖藥於腎功能不全/低血糖風險之選擇
| 藥物 | 類別 | 腎調整 | 低血糖風險 |
|---|
| empagliflozin | SGLT2i | eGFR低無效 | 低 |
| glipizide | SU | 需謹慎 | 高 |
| linagliptin | DPP-4i | 不需調整 | 低 |
| metformin | Biguanide | eGFR<30禁用 | 低 |
empagliflozin對CHF有保護常被當成首選，但本題病人是ESRD，SGLT2抑制劑在腎功能極差時降糖效果消失，反而不適合。需同時考量『控糖有效性+腎功能+低血糖風險』三條件，不可只看心臟好處。 
