專技高考-藥師(二)調劑學與臨床藥學112 年第 65 題單選題
60公斤男性病人，下列何種情況建議立即監測藥品血中濃度？
A診斷有心衰竭，使用ARB及beta blocker，開始給與digoxin 0.125 mg QD
B診斷為MRSA pneumonia，給與vancomycin 1,000 mg loading dose
C使用phenytoin injection 100 mg Q8H IV，出現vertigo正確答案
D接受肝臟移植後，服用第一劑tacrolimus，無不適狀況
C正確答案
phenytoin 屬零級動力學藥物，出現 vertigo（眩暈）為典型毒性徵兆，須立即監測血中濃度確認是否中毒。
為什麼答案是 C
phenytoin 為零級動力學藥物，治療範圍狹窄，vertigo（眩暈）、眼球震顫、運動失調為典型劑量相關毒性症狀，出現即提示可能濃度過高，應立即監測確認並調整劑量。
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完整詳解
Pro · 無限重點 phenytoin 屬零級動力學藥物，出現 vertigo（眩暈）為典型毒性徵兆，須立即監測血中濃度確認是否中毒。
看到「出現中毒症狀」就要立即測 TDM；單純剛給藥、loading dose 通常等穩定態才測。
逐選項分析
A✕ 陷阱
digoxin 0.125 mg 為低劑量，雖屬狹窄治療範圍藥物，但剛起始用藥且無毒性症狀，應於達穩定態（約 5-7 天）後再測濃度，非立即監測。
B✕ 陷阱
vancomycin loading dose 後通常不立即測濃度，應於第 4 劑前後達穩定態時測 trough。剛給 loading dose 即測無臨床意義。
C✓ 正確
phenytoin 為零級動力學藥物，治療範圍狹窄，vertigo（眩暈）、眼球震顫、運動失調為典型劑量相關毒性症狀，出現即提示可能濃度過高，應立即監測確認並調整劑量。
D✕
tacrolimus 第一劑且無不適，尚未達穩定態，通常需 2-3 天後測 trough 評估。剛服第一劑且病人穩定，無立即監測必要。
何時立即測 TDM vs 等穩定態
| 藥物 | 情境 | 監測時機 | 本題判斷 |
|---|
| digoxin | 低劑量起始無症狀 | 達穩定態(5-7天) | 不需立即 |
| vancomycin | 剛給loading dose | 第4劑前測trough | 不需立即 |
| phenytoin | 出現vertigo毒性 | 立即監測 | ✅需立即 |
| tacrolimus | 第一劑無不適 | 2-3天後測trough | 不需立即 |
A、B、D 都是「剛開始用藥」但無毒性症狀，須等達穩定態才有監測意義；唯有 C 已出現中毒症狀（vertigo），才需「立即」監測。考點在於區分「常規 TDM 時機」與「臨床懷疑中毒時的緊急監測」。 
