專技高考-護理師基本護理學(包括護理原理、護理技術)與護理行政111 年第 63 題單選題
下列何者不屬於警訊事件(sentinel event)?
A嬰兒失竊找回來
B病人跌倒無受傷正確答案
C病人自殺未死亡
D手術部位有錯誤
B正確答案
警訊事件指造成死亡、重大永久功能喪失或有此風險的非預期事件;『跌倒無受傷』未造成傷害,不屬之。
為什麼答案是 B
病人跌倒但未造成任何傷害,屬『跡近錯失』(near miss)或一般異常事件,非警訊事件。警訊事件必須有實際死亡、嚴重傷害或重大功能喪失風險。
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完整詳解
Pro · 無限重點 警訊事件指造成死亡、重大永久功能喪失或有此風險的非預期事件;『跌倒無受傷』未造成傷害,不屬之。
關鍵字:『有無實質傷害或重大風險』。無受傷=非警訊事件。
逐選項分析
A✕ 陷阱
嬰兒失竊即使找回,仍屬警訊事件。因嬰兒被抱錯或失竊本身即為重大安全事件,屬 TJC 列舉的典型警訊事件之一。
B✓ 正確
病人跌倒但未造成任何傷害,屬『跡近錯失』(near miss)或一般異常事件,非警訊事件。警訊事件必須有實際死亡、嚴重傷害或重大功能喪失風險。
C✕
住院期間病人自殺,不論是否死亡,皆為警訊事件。因已造成或極可能造成重大身心傷害,屬必通報事件。
D✕
手術部位錯誤(wrong-site surgery)為國際病人安全目標重點,是最典型的警訊事件之一,必須強制通報並進行根本原因分析(RCA)。
病安事件嚴重度分級
| 類別 | 定義 | 舉例 | 處理 |
|---|
| 警訊事件 Sentinel | 已造成死亡/重大傷害或有此風險 | 手術部位錯誤、住院自殺、嬰兒失竊 | 強制通報+RCA |
| 不良事件 Adverse | 造成病人傷害但非重大 | 給藥錯誤致輕度不適 | 通報+檢討 |
| 跡近錯失 Near Miss | 發生異常但未傷害病人 | 跌倒無受傷、差點給錯藥 | 通報預防 |
| 無傷害事件 | 已執行但未造成傷害 | 藥已給但劑量稍偏未影響 | 檢討流程 |
考生易被『跌倒』本身嚇到而誤選其他選項。關鍵在『無受傷』三個字——警訊事件強調『實際或潛在重大傷害』,沒受傷就退階為跡近錯失。反之嬰兒失竊『找回來』仍屬警訊,別被『找回』混淆。
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