下列何者是異常事件通報最主要目的？
A避免同樣的事件重複發生正確答案
B進行懲罰
C避免醫療糾紛
D釐清責任
答案與詳解
逐選項解析
A避免同樣的事件重複發生病安學習文化✓ 正確
正解。異常事件通報系統 (TPR) 的核心精神是「根本原因分析 (RCA)」，找出系統性缺失並改善流程，避免同類事件重複發生，這是病人安全管理的最主要目的。
B進行懲罰去責化原則✕ 易錯陷阱
錯誤。若通報目的是懲罰，會造成員工隱匿不報，反而讓系統風險累積。現代病安強調「去責化通報 (non-punitive reporting)」，鼓勵主動揭露。
C避免醫療糾紛✕ 錯誤
D釐清責任✕ 易錯陷阱
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