專技高考-護理師基本護理學（包括護理原理、護理技術）與護理行政108 年第 21 題單選題
關於臨床護理紀錄的原則，下列敘述何者錯誤？
A採電子病歷，護理師完成紀錄後，需在 48 小時內使用衛生福利部醫事人員憑證 IC 卡完成簽章正確答案
B紙本紀錄書寫錯誤時，需在錯誤處畫線，並在上方註明"error"及簽名
C護理師於 11AM 時依臨時醫囑到病人單位執行灌腸，11：30AM 結束，有關灌腸護理紀錄時間欄應呈現 11AM
D護理紀錄內容應力求據實客觀描述，排除護理師主觀個人判定
A正確答案
電子病歷簽章時限為24小時內，非48小時；紙本修改需畫線簽名，紀錄時間以開始執行為準，內容須客觀。
為什麼答案是 A
依據醫療機構電子病歷製作及管理辦法，電子病歷應於「24小時內」完成簽章，而非48小時。
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完整詳解
Pro · 無限重點 電子病歷簽章時限為24小時內，非48小時；紙本修改需畫線簽名，紀錄時間以開始執行為準，內容須客觀。
看到電子病歷簽章時間，直覺找「24小時」；48小時必錯。紀錄時間看「開始」，內容要「客觀」，紙本改錯禁塗黑。
逐選項分析
A✓ 正確
依據醫療機構電子病歷製作及管理辦法，電子病歷應於「24小時內」完成簽章，而非48小時。
B✕
紙本紀錄寫錯時，應在錯誤處畫單線，註明修改並簽名或蓋章，嚴禁塗黑或使用修正液。
C✕
護理紀錄的時間欄應填寫「開始執行」護理措施的時間，故11AM開始灌腸即記錄11AM。
D✕
護理紀錄必須基於客觀觀察與事實描述，避免加入個人主觀臆測或情緒性字眼，以確保法律效力。
臨床護理紀錄核心原則
| 項目 | 正確規範 | 常見錯誤/考點 |
|---|
| 電子病歷簽章 | 24小時內完成 | 誤記為48小時 |
| 紙本錯字修改 | 畫單線、簽名/註明 | 塗黑、用修正液 |
| 紀錄時間點 | 開始執行的時間 | 記錄結束的時間 |
| 紀錄內容 | 客觀、據實描述 | 主觀臆測、情緒字眼 |
命題者常將電子病歷簽章的「24小時」替換為「48小時」來混淆考生。請牢記醫療紀錄的時效性要求，電子簽章必須在24小時內完成以確保病歷的即時性與正確性。
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