專技高考-職能治療師生理障礙職能治療學111 年第 5 題單選題
有關病歷紀錄格式與個案隱私，下列敘述何者最正確？
A在結案報告中，建議包含problem、program、progress、plan等部分
B病歷紀錄之撰寫需包含目前個案功能狀態正確答案
C建議同一單位的使用者共用一個相同的帳號及密碼登入電子病歷
D實習結束後，自我保留的個案紙本評估報告應立即丟入一般垃圾桶銷毀
B正確答案
病歷紀錄需如實記載個案目前功能狀態，是臨床溝通與治療延續的核心，也涉及個資保護原則。
為什麼答案是 B
病歷紀錄必須完整呈現個案「目前功能狀態」，作為評估治療成效、團隊溝通與後續介入規劃的依據，是病歷紀錄最核心且必要的內容，敘述正確。
載入中…
完整詳解
Pro · 無限重點 病歷紀錄需如實記載個案目前功能狀態，是臨床溝通與治療延續的核心，也涉及個資保護原則。
用刪去法：C共用帳密違反資安、D紙本亂丟洩個資、A的4P是進度報告(progress note)架構非結案報告，剩B最正確。
逐選項分析
A✕ 陷阱
problem、program、progress、plan(4P)是「進度報告(progress note)」的常見架構，並非結案報告(discharge summary)的標準格式。結案報告應強調治療成效、個案最終狀態與後續建議，題目張冠李戴。
B✓ 正確
病歷紀錄必須完整呈現個案「目前功能狀態」，作為評估治療成效、團隊溝通與後續介入規劃的依據，是病歷紀錄最核心且必要的內容，敘述正確。
C✕
電子病歷涉及病人隱私，每位使用者應有「個人專屬帳號密碼」以利稽核與責任歸屬，絕不可共用帳密，否則違反資訊安全與個資保護原則，敘述明顯錯誤。
D✕
含個案資料的紙本評估報告屬個人敏感資料，應以碎紙機或機密文件銷毀方式處理，絕不可直接丟入一般垃圾桶，否則造成個資外洩風險，違反個資法保護原則。
職能治療常見病歷報告類型
| 報告類型 | 撰寫時機 | 重點內容 |
|---|
| 初評報告 (Evaluation) | 介入前 | 個案背景、評估結果、問題清單 |
| 進度報告 (Progress note) | 治療期間 | problem、program、progress、plan (4P) |
| 結案報告 (Discharge) | 治療結束 | 治療成效、最終功能狀態、後續建議 |
A選項把「進度報告(progress note)」常用的4P架構，偷換成「結案報告」的建議格式。考生若對各類報告格式不熟，容易誤以為4P適用於所有報告，這是格式對應的經典陷阱。 
