專技高考-牙醫師(二)牙醫學(三)（包括齒內治療學、牙體復形學、牙周病學等科目及其相關臨床實例與醫學倫理）104 年第 8 題單選題
患者主訴為右上方後牙區在喝熱湯時會有劇烈的疼痛感，偶爾有自發性抽痛的現象，症狀持續約一週的時間。臨床檢查發現右上後牙區均無觸痛現象，而第二小臼齒有輕微敲痛症狀，但右上第一大臼齒與第二大臼齒則無敲痛的情形，放射線檢查結果如下圖所示。造成患者主訴的患齒與診斷為何？
A右上第二小臼齒慢性根尖牙周炎（chronic apical periodontitis）
B右上第二小臼齒慢性根尖膿腫（chronic apical abscess）
C右上第二大臼齒可逆性牙髓炎（reversible pulpitis）
D右上第二大臼齒不可逆性牙髓炎（irreversible pulpitis）正確答案
D正確答案
「自發性抽痛」與「熱痛」為不可逆性牙髓炎的典型症狀；X光顯示第二小臼齒已根管治療無活髓，而第二大臼齒有極深齲齒，故診斷為第二大臼齒不可逆性牙髓炎。
為什麼答案是 D
患者主訴「喝熱湯劇烈疼痛」且有「自發性抽痛」，為典型的不可逆性牙髓炎症狀。X光片清晰可見右上第二大臼齒遠心側有極深的齲齒，已侵犯或極度靠近牙髓腔，為致病元凶。
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完整詳解
Pro · 無限重點 「自發性抽痛」與「熱痛」為不可逆性牙髓炎的典型症狀；X光顯示第二小臼齒已根管治療無活髓，而第二大臼齒有極深齲齒，故診斷為第二大臼齒不可逆性牙髓炎。
看到「自發性抽痛」直接排除可逆性牙髓炎；X光片顯示第二小臼齒已根管充填（無活髓不可能熱痛），第二大臼齒遠心側有深齲齒，秒選D。
逐選項分析
A✕ 陷阱
X光片顯示右上第二小臼齒已經過根管治療（有高密度根管充填物），代表已無活髓，不可能產生患者主訴的「對熱敏感」與「自發性抽痛」等牙髓症狀。
B✕
慢性根尖膿腫通常表現為咬合痛或有瘻管，且第二小臼齒已無活髓，無法解釋患者喝熱湯劇痛及自發性抽痛的主訴。
C✕
可逆性牙髓炎的特徵是刺激（如冷熱）移除後疼痛會迅速消失，且「絕對不會」有自發性疼痛。患者有自發性抽痛，故排除此診斷。
D✓ 正確
患者主訴「喝熱湯劇烈疼痛」且有「自發性抽痛」，為典型的不可逆性牙髓炎症狀。X光片清晰可見右上第二大臼齒遠心側有極深的齲齒，已侵犯或極度靠近牙髓腔，為致病元凶。
可逆性 vs 不可逆性牙髓炎 核心鑑別
| 診斷 | 自發性疼痛 | 溫度刺激反應 | 疼痛持續時間 |
|---|
| 可逆性牙髓炎 | 無 | 主要對冷敏感 | 刺激移除後迅速緩解（數秒內） |
| 不可逆性牙髓炎 | 有（常在夜間或無刺激時痛） | 對熱特別敏感（熱痛冷緩解） | 刺激移除後仍持續疼痛（數分鐘至數小時） |
題目刻意提到「第二小臼齒有輕微敲痛」，容易誤導考生將焦點放在第二小臼齒。但臨床診斷必須結合主訴，熱痛與自發痛需要有「活髓」才會發生。X光顯示第二小臼齒已根管治療無活髓，故敲痛可能是轉移痛或輕微根尖發炎，真正的痛源是第二大臼齒的深齲齒。
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