第二次專門職業及基本護理學(包括護理原理、護理技術)與護理行政106 年第 55 題單選題
蘇爺爺72歲,直腸癌末期,出現譫妄,病人躁動不安、意識混亂,時常拍打床欄杆吵著要下床,並且拔除氧氣導管,下列處置何者最不適當?
A協助於床欄旁增加護墊避免病人受傷
B評估原因排除可能引發譫妄的因素
C約束病人四肢,避免跌落正確答案
D視情況與醫師討論鎮靜藥物的使用
C正確答案
末期譫妄首重找原因與安全防護,約束反而加重躁動,應為最後手段。
為什麼答案是 C
身體約束會增加病人恐懼與躁動,加重譫妄並違反末期病人舒適照護原則,屬最不適當。約束是最後手段且需醫囑。
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完整詳解
Pro · 無限重點 末期譫妄首重找原因與安全防護,約束反而加重躁動,應為最後手段。
看到「約束」+「末期病人」→ 幾乎都是錯的選項,先刪再說。
逐選項分析
A✕
床欄加護墊屬非侵入性環境安全措施,可避免病人碰撞受傷,是譫妄照護標準做法。
B✕
譫妄是「症狀」非疾病,需評估缺氧、電解質、疼痛、藥物、感染等誘因並矯正,為首要處置。
C✓ 正確
身體約束會增加病人恐懼與躁動,加重譫妄並違反末期病人舒適照護原則,屬最不適當。約束是最後手段且需醫囑。
D✕
當非藥物措施無效且病人痛苦明顯時,與醫師討論使用低劑量抗精神病藥或鎮靜藥是合理選項。
末期譫妄照護處置優先順序
| 順序 | 處置 | 內容 | 備註 |
|---|
| 1 | 找原因 | 缺氧、疼痛、藥物、感染、電解質 | 可逆因素優先矯正 |
| 2 | 環境安全 | 床欄護墊、降低噪音、陪伴 | 非侵入性 |
| 3 | 藥物 | Haloperidol、BZD | 需醫囑 |
| 4 | 約束 | 最後手段 | 會加重譫妄,儘量避免 |
考生常以為「躁動要拔管→趕快約束最安全」,但臨床實證顯示約束會激化譫妄、增加受傷與壓傷風險,尤其末期病人更強調舒適與尊嚴,約束是最後選項非首選。
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