專技高考-護理師基本護理學（包括護理原理、護理技術）與護理行政106 年第 79 題單選題
📖 閱讀測驗 · 共用前文
某護理師，白班早上備藥時按照規範進行三讀五對，赫然發現藥局配的藥物出現每日劑量與醫囑不一致，應該是每日一顆0.5 mg/顆，藥局配成每日一顆1.0 mg/顆。此時護理師最應先執行的行為，下列何者正確？
承上題，經核對醫囑後，護理師將藥物退回藥局請他們重新配置藥物。所幸該錯誤之藥物尚未發給病人使用。上述的情況是屬於下列何種異常事件？
A意外事件（accident）
B哨兵事件（sentinel event）
C跡近錯失（near miss）正確答案
D無傷害事件（no harm event）
C正確答案
錯誤已發生但尚未影響病人，屬於「跡近錯失」（near miss），是警訊但未造成實害。
為什麼答案是 C
跡近錯失指錯誤已發生但及時被發現攔截，病人未受實際影響。護理師核對醫囑後發現錯誤退藥，正是典型 near miss。
載入中…
完整詳解
Pro · 無限重點 錯誤已發生但尚未影響病人，屬於「跡近錯失」（near miss），是警訊但未造成實害。
關鍵字「尚未發給病人」＝錯誤被攔截＝near miss 跡近錯失。
逐選項分析
A✕
意外事件指非因疾病本身，而是醫療行為造成病人傷害。本題藥物未給病人，未造成傷害，不符合意外事件定義。
B✕
哨兵事件為造成病人死亡或嚴重身心傷害的重大事件，需立即調查。本題根本未波及病人，層級完全不符。
C✓ 正確
跡近錯失指錯誤已發生但及時被發現攔截，病人未受實際影響。護理師核對醫囑後發現錯誤退藥，正是典型 near miss。
D✕ 陷阱
無傷害事件是錯誤已「執行到病人身上」但未造成傷害；本題藥物尚未給病人，錯誤被事先攔截，屬 near miss 而非 no harm。
TPR 異常事件分級（病安通報）
| 類型 | 是否到達病人 | 是否造成傷害 | 嚴重度 |
|---|
| 跡近錯失 Near Miss | 否（事前攔截） | 無 | 低 |
| 無傷害事件 No Harm | 是 | 無 | 低-中 |
| 意外事件 Accident | 是 | 有傷害 | 中-高 |
| 哨兵事件 Sentinel | 是 | 死亡/嚴重傷害 | 極高 |
最易誤選 D。關鍵差異在「錯誤是否到達病人」：藥物尚未發給病人＝near miss；若已服用但幸運沒事＝no harm。本題藥還在護理師手上，屬事前攔截。
基本護理學（包括護理原理、護理技術）與護理行政 相關題目
