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專技高考-護理師基本護理學(包括護理原理、護理技術)與護理行政10679單選題
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某護理師,白班早上備藥時按照規範進行三讀五對,赫然發現藥局配的藥物出現每日劑量與醫囑不一致,應該是每日一顆0.5 mg/顆,藥局配成每日一顆1.0 mg/顆。此時護理師最應先執行的行為,下列何者正確?

承上題,經核對醫囑後,護理師將藥物退回藥局請他們重新配置藥物。所幸該錯誤之藥物尚未發給病人使用。上述的情況是屬於下列何種異常事件?

A意外事件(accident)
B哨兵事件(sentinel event)
C跡近錯失(near miss)正確答案
D無傷害事件(no harm event)
答案與詳解
C
正確答案
錯誤已發生但尚未影響病人,屬於「跡近錯失」(near miss),是警訊但未造成實害。

為什麼答案是 C

跡近錯失指錯誤已發生但及時被發現攔截,病人未受實際影響。護理師核對醫囑後發現錯誤退藥,正是典型 near miss。

考點:意外事件考點:哨兵事件考點:跡近錯失考點:無傷害事件
載入中…

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