專技高考-藥師(二)調劑學與臨床藥學113 年第 36 題單選題考點：鼓勵通報考點：RCA回溯性
有關medication error之敘述，下列何者錯誤？〔註：RCA: root-cause analysis〕
A應依醫療機構型態、病人群差異及通報機制等，擬訂適當的閾值，以鼓勵通報，並建立改善流程
BRCA主要是針對已發生的錯誤，進行根本原因分析，以擬訂改善策略
Cfailure modes and effects analysis（FMEA）主要是針對潛在錯誤進行前瞻性預防，尤其是即將改變或新建立的流程
DRCA目的是針對個人如何導致相關錯誤進行分析探討，以加強訓練，預防錯誤再次發生正確答案
D正確答案
RCA（根本原因分析）著重「系統面」而非「個人究責」，找出制度漏洞才能真正預防錯誤再發生，故D錯誤。
逐選項解析
A應依醫療機構型態、病人群差異及通報機制等，擬訂適當的閾值，以鼓勵通報，並建立改善流程鼓勵通報✕ 錯誤
依機構型態、病人族群與通報機制訂定合理閾值，目的是降低通報障礙、鼓勵主動通報，再據以建立改善流程，符合病安通報精神，敘述正確。
BRCA主要是針對已發生的錯誤，進行根本原因分析，以擬訂改善策略RCA回溯性✕ 錯誤
RCA（root-cause analysis）是「事後（回溯性）」分析工具，針對已發生的不良事件追究根本原因，再擬訂改善策略，敘述正確。
Cfailure modes and effects analysis（FMEA）主要是針對潛在錯誤進行前瞻性預防，尤其是即將改變或新建立的流程✕ 錯誤
DRCA目的是針對個人如何導致相關錯誤進行分析探討，以加強訓練，預防錯誤再次發生✓ 正確
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