專技高考-藥師(二)調劑學與臨床藥學113 年第 36 題單選題

有關medication error之敘述，下列何者錯誤？〔註：RCA: root-cause analysis〕

A應依醫療機構型態、病人群差異及通報機制等，擬訂適當的閾值，以鼓勵通報，並建立改善流程

BRCA主要是針對已發生的錯誤，進行根本原因分析，以擬訂改善策略

Cfailure modes and effects analysis（FMEA）主要是針對潛在錯誤進行前瞻性預防，尤其是即將改變或新建立的流程

DRCA目的是針對個人如何導致相關錯誤進行分析探討，以加強訓練，預防錯誤再次發生正確答案

答案與詳解

正確答案

RCA（根本原因分析）著重「系統面」而非「個人究責」，找出制度漏洞才能真正預防錯誤再發生，故D錯誤。

錯誤選項。RCA核心精神是「對事不對人」，分析的是系統與流程漏洞，而非追究個人責任或單靠加強個人訓練。把焦點放在「個人如何導致錯誤」違反病安非懲罰文化，故為錯誤敘述。

考點：鼓勵通報考點：RCA回溯性考點：FMEA前瞻性考點：對事不對人

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