專技高考-護理師基本護理學(包括護理原理、護理技術)與護理行政104 年第 75 題單選題
下列何種事件是屬於非強制性通報?
A中毒事件
B輸血錯誤致死
C用藥錯誤致死
D跡近錯失正確答案
D正確答案
跡近錯失(Near Miss)指事件發生但未造成傷害,屬自願通報,鼓勵醫護主動揭露以改善流程。
為什麼答案是 D
跡近錯失(Near Miss)指因不經意或即時介入,使錯誤未真正發生或未造成傷害,屬自願性(非強制)通報,鼓勵醫護主動揭露以預防未來事故。
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完整詳解
Pro · 無限重點 跡近錯失(Near Miss)指事件發生但未造成傷害,屬自願通報,鼓勵醫護主動揭露以改善流程。
看「有無造成實際傷害」:有傷害→強制通報;無傷害(差點出事)→自願通報。
逐選項分析
A✕
中毒事件屬於病人安全警訊事件(Sentinel Event),會造成實質傷害或潛在致命風險,屬強制通報範圍。
B✕
輸血錯誤致死為最嚴重的異常事件,造成病人死亡結果,屬強制通報且須進行根本原因分析(RCA)。
C✕
用藥錯誤致死同樣造成病人死亡的嚴重後果,屬於異常事件中的警訊事件,必須強制通報。
D✓ 正確
跡近錯失(Near Miss)指因不經意或即時介入,使錯誤未真正發生或未造成傷害,屬自願性(非強制)通報,鼓勵醫護主動揭露以預防未來事故。
TPR 台灣病人安全通報系統分類
| 類型 | 定義 | 傷害程度 | 通報性質 |
|---|
| 警訊事件 | 非預期的死亡或嚴重身心傷害 | 極嚴重 | 強制通報 |
| 異常事件 | 已發生並造成病人傷害 | 有傷害 | 強制通報 |
| 無傷害事件 | 已發生但未造成傷害 | 無傷害 | 鼓勵通報 |
| 跡近錯失 | 差點發生,因即時發現而未執行 | 未發生 | 自願通報 |
病安通報最常搞混「有沒有傷害」跟「要不要通報」的關係。跡近錯失的核心特徵是「差一點但沒造成傷害」,這類事件採自願通報制,目的是讓第一線人員願意主動揭露系統漏洞,而不是懲罰個人。判斷關鍵在於:有實際傷害結果通常進強制通報流程,但跡近錯失因為「還好沒事」,反而成為最寶貴的預防情報來源。考選部常用「未造成傷害就不用管」來誤導,實際上這正是安全文化最重視的早期預警訊號,只是用鼓勵而非強制的方式收集。
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