專技高考-藥師(二)藥物治療學112 年第 77 題單選題
【承上題前情】
26歲吳先生，診斷有費城染色體陽性之急性淋巴性白血病（Ph+ ALL），目前疾病完全緩解。住院接受骨髓淨除性移植前調適治療（MAC）與異體幹細胞移植。今日開始MAC，醫師欲開始使用預防性投藥，下列建議何者最不適當？
承上題，移植後第37日，吳先生血中巨細胞病毒（CMV）量為24,000 copies/mL，但沒有任何相關臨床症狀。下列敘述何者正確？
A雖然目前病人有CMV病毒血症，但因沒有任何相關臨床症狀，故不需治療
B雖然沒有臨床症狀，但因CMV病毒血症的出現與免疫力低下有關，應考慮適當調整免疫抑制劑劑量正確答案
C治療藥品包含ganciclovir、foscarnet等，其中foscarnet因容易造成全血球低下（pancytopenia），少用於血液幹細胞移植後之病人
D此病人應考慮給與CMV immunoglobulin，以預防CMV disease的發生或惡化
B正確答案
造血幹細胞移植後出現CMV病毒血症（無症狀），需調整免疫抑制劑而非忽視；ganciclovir造成骨髓抑制（非foscarnet），foscarnet主要腎毒性。
為什麼答案是 B
正解。CMV病毒血症反映病人免疫狀態受壓制，免疫抑制劑（如calcineurin inhibitors、corticosteroids、mycophenolate mofetil等）的使用量與CMV再活化密切相關。在考量移植排斥風險的前提下，適當降低免疫抑制劑劑量有助於恢復對CMV的免疫控制，是臨床重要的輔助管理措施。
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完整詳解
Pro · 無限重點 造血幹細胞移植後出現CMV病毒血症（無症狀），需調整免疫抑制劑而非忽視；ganciclovir造成骨髓抑制（非foscarnet），foscarnet主要腎毒性。
無症狀CMV病毒血症≠不需處理；免疫力低下是根本原因→調整免疫抑制劑是關鍵思路。記住：ganciclovir才是骨髓抑制元兇，不是foscarnet。
逐選項分析
A✕ 陷阱
此選項是最大陷阱。無症狀CMV病毒血症（CMV viraemia）在免疫抑制病人中不代表安全，24,000 copies/mL已屬有意義的病毒負荷量，若不處理可能進展為CMV disease（肺炎、腸炎、視網膜炎等）。臨床指引建議對高風險病人（如造血幹細胞移植後）採「搶先治療（preemptive therapy）」策略，不應等到出現症狀才介入。
B✓ 正確
正解。CMV病毒血症反映病人免疫狀態受壓制，免疫抑制劑（如calcineurin inhibitors、corticosteroids、mycophenolate mofetil等）的使用量與CMV再活化密切相關。在考量移植排斥風險的前提下，適當降低免疫抑制劑劑量有助於恢復對CMV的免疫控制，是臨床重要的輔助管理措施。
C✕ 陷阱
錯誤在於把副作用張冠李戴。造成全血球低下（pancytopenia/骨髓抑制）的是ganciclovir（及其口服前驅藥valganciclovir），而非foscarnet。Foscarnet的主要毒性為腎毒性（nephrotoxicity）及電解質異常（低鎂、低鈣、低磷血症）。正因ganciclovir有骨髓抑制風險，才在移植後骨髓功能尚未完全重建的病人中使用時須特別監測。
D✕
CMV immunoglobulin（CMV-IVIG）主要用於實體器官移植（尤其腎臟、心臟）的CMV預防或輔助治療，在造血幹細胞移植（HSCT）中的常規使用地位有限，且目前主要管理策略為抗病毒藥物（ganciclovir/valganciclovir）的預防或搶先治療，而非免疫球蛋白。此選項描述在HSCT情境下並非標準建議。
抗CMV主要藥物比較
| 藥物 | 機轉 | 主要毒性 | HSCT後使用注意 |
|---|
| Ganciclovir (GCV) | 抑制CMV DNA聚合酶 | 骨髓抑制（白血球↓、血小板↓） | 移植後骨髓恢復前需謹慎，監測CBC |
| Valganciclovir | GCV口服前驅藥 | 同ganciclovir，骨髓抑制 | 口服方便，輕症可用 |
| Foscarnet | 直接抑制DNA聚合酶（不需磷酸化活化） | 腎毒性、電解質異常（低鎂鈣磷） | GCV抵抗或骨髓抑制明顯時替代 |
| Cidofovir | 抑制CMV DNA聚合酶 | 嚴重腎毒性 | 最後線備用，需合併probenecid |
| Letermovir | 抑制CMV terminase complex | 骨髓毒性低 | FDA核准用於HSCT後CMV預防 |
選項C把ganciclovir的骨髓抑制副作用「偷換」給foscarnet，這是本題最精心設計的陷阱。考生若記不清楚哪個藥物對應哪種毒性，很容易選C。口訣：「GCV骨髓毒，Foscarnet傷腎」。另外選項A「無症狀不需治療」也是常見誤區，CMV病毒血症在免疫抑制病人中必須採取preemptive therapy。 
