關於用藥疏失之敘述，下列何者錯誤？
A應鼓勵通報
B根本原因分析（root cause analysis）是前瞻性預防錯誤的方法正確答案
C應避免將錯誤歸因於個人，應檢討系統性的問題
D失效模式與效應分析（failure mode and effects analysis）是積極主動、前瞻性預防錯誤的方法
答案與詳解
逐選項解析
A應鼓勵通報通報文化✕ 錯誤
病人安全的核心精神就是建立非懲罰性的通報文化，鼓勵主動通報用藥疏失才能累積資料、找出系統漏洞，敘述正確，非本題要選的錯誤項。
B根本原因分析（root cause analysis）是前瞻性預防錯誤的方法RCA回溯性✓ 正確
RCA（根本原因分析）是在不良事件『已發生後』，回溯探討根本原因的『回溯性』分析工具，並非前瞻性預防方法。將其描述為前瞻性預防錯誤的方法屬名詞混淆，故為本題答案。
C應避免將錯誤歸因於個人，應檢討系統性的問題✕ 錯誤
D失效模式與效應分析（failure mode and effects analysis）是積極主動、前瞻性預防錯誤的方法✕ 錯誤
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